开展护理文书展评     提升护理质量

近期，新疆心脑血管病医院护理部文书委员会，在综合内科15病区举办了为期一周的“第三届护理文书病历展评”活动，旨在提高护理文书的规范性，提升护士书写护理病历的能力，使护理病历真正成为护士对患者实施观察与护理过程的客观反映。此次参展的病历主要是从11个临床科室随机抽取的病危、病重、死亡病历共计55份，展评内容涉及患者的体温单、医嘱单、护理单、手术交接单、各种告知书等相关护理文件。护理部及护理文书委员会主任及骨干成员对以上病历进行了认真查阅，对每份病历的亮点部分及缺憾地方均进行了详实批注，为全院护士在今后的护理工作中如何正确书写护理文件提供了良好的范例。

护理文书做为病历的重要组成部分，是护士对患者住院期间护理过程真实、全面、客观的记录，是护理工作的重要档案资料。随着法律、法规的不断完善，特别是新的《病历书写管理规范》颁布实施后，对医疗护理文书提出了更加严格、规范的要求，为了避免医疗纠纷的发生，正确指导临床护士如何正确、规范的书写护理文件，积极促进护士们规范书写优质护理病历的积极性。护理部及护理文书委员会根据各科室参展病历的书写质量，及此次病历展评的到课率情况进行了病历评选，评选出护理文书书写优秀科室前三名：第一名综合内科15病区、第二名心内科13病区、第三名心外科11病区。

本次病历展评活动总结了上两届举办的经验，在病历审核、举办形式上均有了更合理的改进。参赛病历的展评均采取了随机抽取的形式，打破了以往病历由参赛科室选送的惯例，同时对到会的参阅护理人员也进行了要求，必须认真填写《护理文书展评意见反馈表》，现场由护理文书委员会主任及骨干进行特殊病历点评。通过充分的交流评比和查找不足，全体护理人员从思想上深刻认识到规范医疗文书书写的重要性，提高了全院医疗文书的质量，为推动医院整体医疗质量再上新台阶奠定了良好的基础。

此次护理文书展评，举办较成功，全院各病区护士长均很重视。参展一周来，各病区护士长及护理姐妹共162余人积极来到参展现场，认真阅读参展病历，活动现场氛围活跃，各科室护士们相互交流，取长补短，对此次护理文书展评活动提出了很多宝贵的书面意见，也对护理文书委员会平时工作的盲点提出了合理化建议，为下一届的护理文书质量展评工作积累了宝贵的经验。

同时，通过这次护理文书质量展评活动，大家反映发现了不少平时不易查找到的问题及平时书写上的不良习惯，使各临床科护理人员受益匪浅，对如何关闭此类问题也有了正确的认识。对于此次的展评，大家一致认为，今年护理文书规范程度及护理文书标准均较以前有了进一步提高，对提高护理质量和护理安全，减少和防范医疗纠纷具有重要的指导意义。

     本次展评是护理文书委员会第三次面向全院护理姐妹们举行的互动活动，虽然在内容上较以往有所突破，获得了一些小小的成绩，但这还远远不够，规范护理文书书写，对促进提高医疗护理质量起到了积极的作用，减少了护理文书书写中存在的安全隐患，使护理队伍的综合素质得到全面提升，这是护理文书委员会全体人员为之奋斗的目标，也是护理管理者永恒的追求。